Numero 19 del 2017

Titolo: Tumori femminili: la difficile scelta dei test genetici

Autore: Antonella Franchini

Articolo:
(da «Ok» n. 10-2017)
Non solo Angelina Jolie. Anche due sue illustri colleghe, Christina Applegate e Kathy Bates, hanno vissuto la terribile esperienza di una doppia mastectomia preventiva. Attrici belle e famose, ma figlie e nipoti di donne colpite dal cancro alla mammella, hanno deciso di farsi asportare entrambi i seni perché risultate positive al test genetico Brca (che sta per Breast cancer). La diva di Tomb Rider, fortemente a rischio anche nei confronti del tumore ovarico, si è sottoposta in seguito a un secondo intervento per rimuovere ovaie e tube di Falloppio. Brca1 e Brca2 identificano due geni la cui mutazione aumenta le probabilità di neoplasie femminili. Il test genetico per individuare questa mutazione ha aperto una strada nuova, dove la ricerca sta investendo parecchio, perché il 5-10% delle neoplasie mammarie e il 20% di quelle alle ovaie sono di origine genetica. «Nelle donne che ereditano la mutazione Brca, cosa che può avvenire non solo per via materna, ma anche per via paterna, la probabilità di ammalarsi diventa notevolmente maggiore rispetto alle altre», spiega Liliana Varesco, genetista e responsabile del Centro tumori ereditari all'Irccs Policlinico San Martino di Genova. «Nell'arco della vita, in presenza di mutazione Brca1, si arriva a circa il 60% sia per il tumore al seno sia per quello alle ovaie. Mentre in caso di mutazione Brca2, è analogo il rischio di tumore al seno, ma è minore, circa il 20%, quello per tumore alle ovaie». Il test, dunque, fornisce un'arma ulteriore per combattere queste due forme tumorali femminili, soprattutto quella alle ovaie, che risulta particolarmente aggressiva e (al contrario del cancro alla mammella) difficilmente diagnosticabile ai primi stadi (che sono più facilmente curabili), per la mancanza sia di esami specifici e programmi di screening efficaci in ambito preventivo, sia di segnali evidenti e chiari della sua presenza.
Farmaci mirati. «Il test dovrebbe rappresentare una scelta prioritaria per le donne con carcinoma ovarico, indipendentemente dall'età e dalla storia familiare, a fronte delle sue importanti valenze positive», sottolinea Domenica Lorusso, del dipartimento di oncologia ginecologica della Fondazione Irccs Istituto nazionale dei tumori di Milano. «In primo luogo, l'eventuale riscontro della mutazione Brca permette cure più mirate. Si è visto, infatti, che tumori con questa particolare caratteristica genetica rispondono meglio ad alcuni tipi di chemioterapie (per esempio, con il platino) e, soprattutto, perché oggi è disponibile una nuova classe di farmaci specifici a bersaglio molecolare, detti inibitori di Parp, che ha dimostrato di aumentare significativamente, da cinque a trenta mesi, il tempo in cui la malattia non progredisce. Non meno importante, poi, la possibilità di valutare percorsi di sorveglianza specifici sulla paziente per ridurre il rischio di altri tumori collegati ai due geni difettosi: in presenza di mutazione Brca la donna con carcinoma alle ovaie non solo è più esposta a quello della mammella, e viceversa, ma ha anche, ad esempio, un lieve aumento del rischio di tumore all'intestino che è, però, prevenibile facilmente». Non va dimenticata l'importanza dell'effetto cascata, ovvero la possibilità di coinvolgere i parenti sani della paziente (genitori, fratelli e sorelle, figli e figlie), per consentire loro di scegliere se sottoporsi al test genetico per verificare l'eventuale presenza di mutazione dei geni Brca e in questo caso usufruire di percorsi di sorveglianza mirata.
A chi è riservato il test. Ma, a parte le donne che già devono far fronte a un tumore alle ovaie o al seno, quali sono i candidati al test? Risponde Varesco: «Oggi la sua esecuzione, che consiste in un prelievo di sangue, è riservata solo a chi ha una probabilità di mutazione Brca1 o Brca2 superiore al 5-10%. In genere si procede prima con le donne malate di carcinoma ovarico o al seno e, se il test è positivo (o se queste purtroppo sono decedute) possono poi accedervi anche i parenti stretti (genitori, fratelli e sorelle, figli e figlie). La possibilità di poter identificare il difetto genetico in una persona sana permette ai medici di consigliare le strategie più efficaci per ridurre il rischio di sviluppare un tumore Brca-associato o di ridurre le sue conseguenze. Per chi invece non ha avuto familiari con queste neoplasie non ha senso sottoporsi al test».
L'utilità della pillola. Aggiunge Lorusso: «La presenza di mutazione non equivale ad avere sicuramente il cancro, ma significa ritrovarsi con una maggiore predisposizione ad ammalarsi di alcuni tipi di tumore. Tale consapevolezza è molto importante, perché consente di agire contro la malattia in termini sia di sorveglianza, sia di strategie di riduzione del rischio. Per il tumore ovarico, queste vanno dall'utilizzo dell'estroprogestinico (la pillola contraccettiva ha dimostrato di essere protettiva) a strategie più impattanti e definitive come l'asportazione delle tube oppure delle tube e delle ovaie, da attuare al completamento della vita fertile. Dunque, sapere, grazie al test, di avere maggiori probabilità di tumore all'ovaio permette di fare delle scelte mirate sulla propria vita riproduttiva, come programmare una gravidanza prima dei 40 anni». Conclude Varesco: «La decisione di sottoporsi al test Brca è personale e va presa dopo aver ben riflettuto sulle implicazioni che l'esito può avere sulla propria vita e su quella dei familiari. Prima di decidere è importante rivolgersi a un centro di genetica oncologica - il medico curante può fare una richiesta per consulenza oncogenetica - o al proprio oncologo ginecologo, se si ha già una diagnosi di tumore ovarico. Fondamentale è inoltre indirizzarsi a centri specializzati che hanno personale competente e, soprattutto, che inseriscono il test genetico all'interno di un completo percorso diagnostico-terapeutico».
A chi rivolgersi. L'esecuzione del test Brca è possibile sia a pagamento sia con il Servizio sanitario nazionale (Ssn), che lo prevede per chi ha avuto una valutazione genetica di alto rischio di tumore del seno o delle ovaie. In Italia esistono diversi laboratori, convenzionati o meno con il Ssn, in cui è possibile effettuarlo: per saperne di più, bisogna rivolgersi al proprio medico oppure all'Associazione italiana di oncologia medica (aiom.it) o ad Acto onlus - Alleanza contro il tumore ovarico (actoonlus.com). Il tempo di attesa dei risultati varia da centro a centro e per tipo di richiesta (ad esempio, quando la mutazione è nota in famiglia, il risultato è ottenibile in poche settimane). Prima di sottoporsi a questa indagine genetica, è fondamentale che la paziente venga informata e preparata sui possibili risultati che comunque dovrà ricevere solo una volta interpretati dal genetista e con il supporto di altri medici ed eventualmente di uno psicologo. Il compito di informare la paziente e raccoglierne il consenso scritto spetta al medico che prescrive il test e all'équipe di genetica clinica oncologica di riferimento. I temi su cui verte il colloquio informativo per poter decidere con consapevolezza se sottoporsi o meno al test sono molti: verrà spiegato cosa sono i geni Brca e perché aumentano il rischio di tumore, i possibili risultati del test e le conseguenze sulla gestione del rischio e sulle misure preventive del caso. La paziente dovrà, inoltre, essere informata sui costi e sui limiti tecnici del test e la probabilità di falsi positivi o falsi negativi e sarà aiutata a decidere quali terze parti dovranno essere messe al corrente dei risultati, come ad esempio i familiari che potrebbero beneficiare dell'informazione. Prima di decidere di effettuare il test Brca bisogna comunque aver valutato attentamente le alternative possibili.